En Belgique, les séjours hospitaliers sont de plus en plus courts, et il n'est pas rare de rentrer chez soi alors que des injections quotidiennes restent indispensables : anticoagulants, insuline, antibiotiques… Or, sans organisation préalable, le risque d'une rupture de soins entre la sortie de l'hôpital et la première visite infirmière est bien réel. Thrombose veineuse, déséquilibre glycémique, échec d'un traitement anti-infectieux : les conséquences d'une interruption non planifiée peuvent être graves. Axelle Delimont, infirmière à domicile à Fleurus, accompagne chaque jour des patients confrontés à cette transition délicate. Cet article vous guide pas à pas pour que chaque démarche soit accomplie dans le bon ordre, sans aucun vide de prise en charge.
Le jour de la sortie est souvent vécu dans la précipitation. Pourtant, c'est à ce moment précis que se joue la continuité de vos soins. Avant de franchir la porte de l'hôpital, assurez-vous d'avoir en main quatre documents essentiels, sans lesquels votre infirmière ne pourra tout simplement pas intervenir chez vous.
Le premier est la lettre de sortie, aussi appelée rapport d'hospitalisation. Ce document, destiné à votre médecin traitant, résume le diagnostic posé, les traitements en cours et les recommandations thérapeutiques. L'hôpital peut la transmettre par voie électronique, mais nous vous conseillons vivement d'en conserver un exemplaire papier.
Le deuxième document est l'ordonnance médicale spécifique « soins infirmiers à domicile ». Attention : elle est distincte de l'ordonnance médicamenteuse classique. Elle doit mentionner explicitement le type d'injection, la fréquence et la durée du traitement. Par exemple : « injection sous-cutanée d'HBPM 1x/jour pendant 10 jours ». Signalez ce besoin à l'infirmière du service hospitalier avant votre départ, car sans cette ordonnance, aucun soin technique ne peut être légalement réalisé à domicile et l'INAMI ne remboursera pas les prestations. Précisons que depuis le 1er novembre 2025, une modification de l'article 8 de la nomenclature INAMI supprime l'obligation de prescription complémentaire pour l'aide à la toilette évaluée via le score de Katz — mais cette exception ne s'applique en aucun cas aux prestations techniques : les injections (HBPM, insuline, antibiotiques), les perfusions et les pansements complexes restent soumis à une prescription médicale obligatoire pour être remboursés.
À noter : en cas d'impossibilité de joindre rapidement un médecin pour obtenir une ordonnance écrite avant la première visite infirmière, sachez que l'ordonnance pour soins infirmiers peut être formulée oralement par le médecin (par téléphone ou vidéoconsultation). L'infirmière peut alors exécuter les prestations techniques sur cette base immédiatement, à condition que le médecin confirme par écrit dans un délai maximum de 5 jours calendrier (source : INAMI). Cette disposition concerne uniquement les prestations techniques — injections, perfusions, pansements complexes — et non les soins de confort.
Viennent ensuite les résultats biologiques récents — INR, anti-Xa, numération plaquettaire, glycémie selon votre traitement — qui permettront à votre médecin traitant et à votre infirmière de suivre l'évolution de votre état. Enfin, notez les coordonnées directes du service hospitalier référent, c'est-à-dire l'unité de soins où vous étiez hospitalisé. En cas de doute sur la conduite à tenir — dose oubliée d'insuline, site d'injection douloureux, signes d'infection sur un cathéter — c'est l'interlocuteur qui pourra vous répondre rapidement, avant même que votre médecin traitant ne soit disponible. Dans le cadre spécifique d'une hospitalisation à domicile (HAD), un référent hospitalier spécialisé est désigné à l'hôpital : c'est ce professionnel — et non le service des urgences — qui est chargé d'organiser la prise en charge HAD et d'assurer la coordination entre tous les intervenants (hôpital, infirmière à domicile, médecin traitant et patient). C'est vers lui que vous devez vous tourner en cas de question technique sur votre traitement injectable en dehors des heures de consultation de votre médecin traitant.
Beaucoup de patients l'ignorent, mais l'assistante sociale hospitalière est votre alliée principale pour organiser les injections à domicile après hospitalisation. Son rôle est précisément d'évaluer vos besoins, de contacter une infirmière à domicile avec votre accord et de coordonner l'ensemble du retour à domicile.
La clé, c'est d'anticiper. Dès que la date de sortie est connue, idéalement 24 à 48 heures avant, prenez contact avec le service social de l'hôpital. N'attendez surtout pas le jour J : si les démarches ne sont pas lancées en amont, vous risquez de vous retrouver chez vous le premier soir sans qu'aucun professionnel de santé ne soit encore mobilisé.
Sachez également qu'en Wallonie, les Centres de coordination agréés par l'AVIQ (Agence pour une Vie de Qualité) interviennent gratuitement, quels que soient votre âge, votre pathologie ou votre mutualité. Un coordinateur peut se rendre directement à l'hôpital ou à votre domicile pour identifier vos besoins, coordonner la mise en place des soins infirmiers, de la kinésithérapie, de l'aide familiale, et assurer le lien entre l'hôpital et votre domicile. La demande peut être formulée par vous-même, vos proches, le service social hospitalier ou votre mutualité.
N'oublions pas le rôle logistique direct et concret que jouent vos proches dans cette organisation. Ce sont eux qui accueillent physiquement l'infirmière au domicile (en facilitant l'accès, surtout si votre mobilité est réduite), qui transmettent les informations de suivi entre les visites et qui constituent un relais d'alerte précieux si votre état se détériore entre deux passages. Sans ce relais, la continuité des soins repose entièrement sur vous, ce qui peut s'avérer insuffisant en phase post-opératoire ou en cas de traitement complexe.
Exemple : Mireille Vanderstraeten, 68 ans, a été hospitalisée au CHU de Charleroi pour une embolie pulmonaire et devait poursuivre un traitement anticoagulant par injections sous-cutanées pendant trois mois à son retour à Fleurus. Son fils, Tanguy, a pris contact avec l'assistante sociale de l'hôpital deux jours avant la sortie. Celle-ci a transmis le dossier au Centre de coordination local, qui a organisé la venue d'Axelle Delimont dès le lendemain du retour. Tanguy a ensuite assuré le relais entre les passages : il récupérait les médicaments en pharmacie, notait les éventuels hématomes au point d'injection et informait l'infirmière à chaque visite. Cette coordination familiale a permis une transition fluide, sans aucune rupture de soins.
Une fois rentré chez vous, votre médecin traitant devient le pivot de votre prise en charge. Transmettez-lui la lettre de sortie s'il ne l'a pas encore reçue par voie électronique. Il pourra alors actualiser ou rédiger les prescriptions nécessaires pour vos soins infirmiers à domicile et organiser la surveillance biologique indispensable à votre traitement — y compris les prises de sang à domicile à Fleurus, réalisées par votre infirmière selon la prescription médicale.
Concrètement, si vous êtes sous HBPM (héparines de bas poids moléculaire, comme le Lovenox® ou la Fraxiparine®, mais aussi la Fragmine® à base de daltéparine ou l'Innohep® à base de tinzaparine — quatre molécules couramment prescrites dans les hôpitaux belges), un contrôle de l'activité anti-Xa doit être réalisé 3 à 4 heures après l'injection. Ces quatre HBPM relèvent de la même classe pharmacologique et du même mode d'administration sous-cutané, mais ne sont pas interchangeables en termes de dosage : l'infirmière doit toujours vérifier la dénomination exacte figurant sur l'ordonnance avant de réaliser l'injection. Pour les AVK (antivitamines K), l'INR doit être surveillé plusieurs fois par semaine en phase d'initiation. Pour l'insuline, le suivi glycémique est bien entendu quotidien. Votre médecin vérifiera aussi la numération plaquettaire en cas d'héparinothérapie : un hémogramme de référence doit être réalisé avant la première injection d'HBPM, ou au plus tard avant le 4e jour de traitement. C'est à partir de ce résultat de référence que toute chute significative des plaquettes (supérieure à 50 % par rapport au taux de base) doit déclencher une suspicion de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) de type II et conduire à l'arrêt immédiat de l'héparinothérapie, sans attendre la confirmation biologique. Bien que rare, la TIH est une complication grave qui nécessite cette détection précoce.
Un point absolument crucial : n'interrompez jamais de votre propre initiative un traitement par HBPM ou par insuline. En cas de première thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, un traitement anticoagulant de minimum trois mois est recommandé. Selon les recommandations Minerva/CHEST, les HBPM en injection sous-cutanée constituent le traitement de première ligne avec une recommandation de grade 1A, correspondant au niveau de preuve le plus élevé. Le fondaparinux (Arixtra®) est reconnu comme alternative valide à ce même niveau de recommandation. Ces deux options sont à distinguer des AVK ou des anticoagulants oraux directs (AOD), qui constituent le relais oral après la phase initiale injectable. Toute interruption prématurée expose à un risque élevé de récidive thromboembolique. Pour l'insuline, un arrêt brutal chez un diabétique de type 1 peut provoquer une acidocétose diabétique en quelques heures seulement, une urgence vitale. Si vous ne parvenez pas à joindre rapidement votre médecin, contactez le service hospitalier référent pour décider ensemble d'une solution transitoire sécurisée.
Plusieurs canaux existent pour organiser concrètement vos injections à domicile après hospitalisation. Le plus rapide reste souvent l'assistante sociale hospitalière, qui peut contacter directement une infirmière à domicile avant même votre sortie.
Si ce n'est pas le cas, tournez-vous vers les services d'Aide & Soins à Domicile (ASD), présents en Wallonie et à Bruxelles. Ils disposent d'une permanence téléphonique accessible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Leurs infirmières assurent des soins tous les jours de l'année, organisés en équipes tournantes : en pratique, vous serez suivi par trois à quatre infirmières en rotation, sous la responsabilité d'une infirmière titulaire référente. Lors de chaque relais, un rapport de soins est complété pour garantir la continuité du suivi. Aucun coût supplémentaire de matériel ne vous est facturé.
Les Centres de coordination wallons sont un autre recours précieux, et leur intervention est gratuite. Rappelons qu'une condition légale s'impose dans tous les cas : pour prester des soins remboursables en Belgique, l'infirmière doit impérativement disposer d'un visa délivré par le SPF Santé publique et d'un numéro INAMI. C'est la garantie que vos soins seront pris en charge par l'assurance obligatoire.
Conseil : si votre hospitalisation relève d'un traitement oncologique ou d'une antibiothérapie intraveineuse de longue durée, renseignez-vous sur l'hospitalisation à domicile (HAD). Sachez toutefois que la mise en place d'une HAD nécessite un accord conjoint obligatoire : le spécialiste hospitalier (oncologue pour les traitements anticancéreux, infectiologue pour une antibiothérapie IV) ET le médecin traitant doivent tous deux estimer les conditions réunies. Le consentement explicite du patient est également requis. Sans ce triple accord, la HAD ne peut pas être initiée, même si le patient en fait la demande.
La première visite à domicile est un moment clé. Pour qu'elle se déroule sans accroc, préparez les éléments suivants :
Ce dernier point est essentiel : l'infirmière apporte le matériel stérile — seringues, aiguilles, pansements — mais les médicaments doivent être disponibles à votre domicile. Pensez donc à transmettre votre ordonnance médicamenteuse à votre pharmacien dès votre retour.
Si vous bénéficiez d'une antibiothérapie intraveineuse de longue durée (minimum 5 jours selon les critères INAMI), vérifiez avant de quitter l'hôpital qu'un PICC-line a bien été posé. Ce cathéter central, inséré par voie périphérique sur la face interne du bras et remontant jusqu'à la veine cave, est indispensable pour administrer les antibiotiques par voie IV à domicile sur plusieurs semaines. Pour les soins complexes relevant de l'hospitalisation à domicile (HAD), l'infirmière dispose à bord de son véhicule de l'intégralité du matériel nécessaire : pompe à perfusion, potence, aiguilles de port-à-cath.
Lors de cette première visite, les horaires de passage sont définis avec vous, en tenant compte de vos contraintes et du rythme imposé par le traitement. Si vous êtes sous HBPM, sachez que l'injection se réalise dans la paroi abdominale antérolatérale, à 90°, sans purger la bulle d'air de la seringue préremplie et sans masser le site après l'injection, afin de limiter le risque d'hématome. Ces gestes techniques précis relèvent pleinement de la compétence de votre infirmière.
À noter : si des soins de plaie sont également prescrits en complément de vos injections (plaie chirurgicale, escarre, stomie…), sachez que depuis le 1er décembre 2022, une nouvelle nomenclature INAMI distingue 5 catégories de soins de plaie (dont soins simples, soins complexes et stomie cicatrisée). Dans tous les cas, l'infirmière est tenue d'informer le médecin du début du traitement dans les 5 jours suivant la première intervention, de transmettre une photo de la plaie, et de solliciter un avis médical actualisé toutes les 6 semaines. Ce cadre rigoureux garantit un suivi optimal de la cicatrisation.
En Belgique, les soins infirmiers à domicile sont remboursés par l'INAMI dans le cadre de l'article 8 de la Nomenclature des Prestations de Santé. Le système du tiers payant permet à l'infirmière de facturer directement à votre mutualité : vous ne payez que le ticket modérateur, c'est-à-dire la part restante après remboursement. Si vous bénéficiez du statut BIM (Bénéficiaire de l'Intervention Majorée), votre reste à charge peut être ramené à zéro euro.
N'oubliez pas non plus que l'ouverture d'un Dossier Médical Global (DMG) chez votre médecin traitant permet une réduction de 30 % sur le ticket modérateur des consultations et des soins infirmiers. Depuis le 1er janvier 2021, le DMG est géré exclusivement sous forme électronique (eDMG) par le médecin traitant, via les outils de dossier patient informatisé. Vous n'avez aucune démarche à effectuer pour cette transition : c'est le médecin qui en assure la gestion, et l'honoraire de gestion annuel est intégralement remboursé par la sécurité sociale, sans avance de frais pour vous. Par ailleurs, si vos soins font suite à une hospitalisation, votre assurance complémentaire hospitalisation couvre fréquemment les soins de convalescence, y compris les injections à domicile. Vérifiez les conditions auprès de votre organisme assureur.
Dans le cadre spécifique de l'hospitalisation à domicile (HAD), régie par l'arrêté royal du 22 juin 2023, le patient ne paie aucun ticket modérateur pour les médicaments et les prestations prévus dans la convention, et aucun supplément ne peut lui être réclamé pour les soins oncologiques ou antimicrobiens.
Organiser ses injections à domicile après hospitalisation peut sembler complexe, mais avec les bons réflexes et les bons interlocuteurs, la transition se fait en douceur. Axelle Delimont, infirmière à domicile à Fleurus, accompagne au quotidien des patients dans cette étape, en assurant des soins techniques rigoureux — injections, perfusions, pansements, suivi du diabète — dans un cadre humain et rassurant. Chaque prise en charge est personnalisée, coordonnée avec votre médecin traitant et adaptée à votre rythme de vie. Si vous résidez à Fleurus ou dans ses environs et que vous avez besoin d'une infirmière disponible rapidement pour assurer la continuité de vos soins après une hospitalisation, n'hésitez pas à nous contacter : nous sommes là pour vous accompagner, chez vous, en toute sérénité.